TRATAMENTOS

EXAME FÍSICO

Ao exame, é importante avaliar o grau de desenvolvimento pube­ral, principalmente se amenorreia primaria. Na amenorreia secundária, apesar de desenvolvimento puberal geralmente normal, podem já apre­sentar sinais de hipoestrogenismo, como atrofia genital, em casos mais avançados.

Deve-se prestar particular atenção à estatura da paciente e demais estigmas de síndrome de Turner: hipertelorismo mamário e ocular, im­plantação baixa de cabelos na nuca, orelhas rodadas e com implantação baixa, queixo pequeno, pregas oculares internas, palato estreito e nevos pigmentados, quarto metacarpiano curto e pescoço alado.

Exames

Exames Laboratoriais: devem ser inicialmente solicitadas dosagens de FSH, LH, estradiol, prolactina e hormônios tireoidianos (TSH e T4 livre). Níveis séricos de FSH maiores do que 40 UI/L, repetidos pelo menos duas a três vezes, com intervalo superior a um mês, são fundamentais para o diagnóstico, embora não reflitam a perda total da função ovariana.

Uma vez feito o diagnóstico, exames mais específicos serão solicita­dos, dependendo de cada caso, para tentar elucidar a etiologia: doenças genéticas ou autoimunes

Imagem: a ultrassonografia pélvica, ou preferencialmente transvaginal, pode auxiliar no diagnóstico e avaliar a presença de folículos ovarianos. Os ovários podem apresentar-se pequenos e em fita, com diminuição do volume uterino na amenorreia primária. Na amenorreia secundária com cariótipo normal, o ultrassom pélvico ou transvaginal demonstra, em 50% dos casos, folículos ovarianos. Entretanto, muitos destes folícu­los, após estímulo ovariano, podem se apresentar “vazios”, isto é, sem oócitos ou de má qualidade, não se obtendo fertilização.

Investigação etiológica: embora muitos casos de FOP sejam idiopáticos, as causas conhecidas e fatores genéticos estão aumentando rapidamente com o avanço dos estudos na área. No momento atual, as causas gené­ticas são muito raras e o rastreamento genético para todos os casos não está indicado, exceto em centros de pesquisa. Contudo, situações mais comuns e que podem ter outras consequências, como síndrome de Tur­ner, carreadoras da pré-mutação do gene FMR1 (FRAXA) e autoimuni­dade devem ser investigadas.

A realização do cariótipo tem sido sugerida em todas as mulheres com FOP, principalmente com amenorreia primária, quando se mostra alterado em aproximadamente 50% dos casos.

Quanto ao FMR1, a pré-mutação está presente em até 7,5% destas pacientes. O American College of Medical Genetics, o American Colle­ge of Obstetricians and Gynecologists, a European Society for Human Genetics e a European Society for Human Reproduction and Embryo­logy (ESHRE) recomendam a pesquisa da pré-mutação do gene FMR1 em pacientes com alteração da função ovariana, principalmente se há história familiar de FOP, X frágil, retardo mental de origem desconheci­da ou ataxia cerebelar

Quanto à pesquisa de autoimunidade, deve sempre ser pedido anti­corpo anti-adrenal (CYP21), presente em 60-87% dos casos de FOP au­toimune e anticorpos anti-tireoidianos, pela frequente associação com Hashimoto. Outras investigações de autoimunidade devem ser feitas se tiver clínica compatível.

Biópsia de ovário: podem ser observadas alterações como infiltrado linfocítico na ooforite autoimune, folículos escassos na amenorreia secundária e praticamente ausência de folículos na amenorreia primária. Entretanto, o papel da biópsia ovariana, no diagnóstico e prognóstico da FOP, é controverso. A biópsia ovariana com ausência de folículo pode refletir apenas uma amostra inadequada de tecido, assim como a presença deles não implica numa resposta positiva ao tratamento.

Exames de seguimento

As pacientes com FOP apresentam maior risco para o desenvolvi­mento de osteoporose e fraturas futuras, além de um maior risco de complicações cardiovasculares, secundárias ao hipoestrogenismo. As­sim, necessitam seguimento de densitometria óssea, perfil lipídico e ava­liação cardiovascular, se necessária.

QUADRO 22-3. INVESTIGAÇÃO DA FALÊNCIA OVARIANA PRECOCE